Solicitud de Incorporación

Si deseas forma parte de la Sociedad de Implantología Oral de Chile,
completa el siguiente formulario:

 

DATOS DE IDENTIFICACIÓN

Nombre y Apellidos (requerido)

Tu Email (requerido)

Tu Número de Celular (requerido)

Nombre de su Socio Activo Patrocinador (requerido)

________________________________________

ANTECEDENTES PERSONALES

Apellido Paterno (requerido)

Apellido Materno (requerido)

Nombres (requerido)

RUT, DNI, ID, Pasaporte (requerido)

Fecha de Nacimiento (requerido)

CARGA DE ARCHIVOS

Carnet de Identidad por ambos lados (requerido)

Foto de Carnet (requerido)

________________________________________
ANTECEDENTES LABORALES

Clínica donde se desempeña como Especialista (requerido)

Dirección - incluir, Región, Ciudad y Comuna (requerido)

Teléfono de la Consulta (requerido)

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ANTECEDENTES ACADÉMICOS

Universidad en la cual obtuvo título de cirujano dentista (requerido)

Año de titulación: (requerido)

Universidad en la cual obtuvo el grado de especialista (requerido)

Año de titulación de Especialidad: (requerido)

CARGA DE ARCHIVOS

Certificado Especialidad, Universidad (requerido)

Especialidad certificada ante Superintendencia de Salud (requerido)

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Carta de presentación para postulación (requerido)

Organizaciones de las cuales es Miembro: (requerido)

Enumerar hacia abajo, anteponiendo un guión a cada una

Participación en Docencia (requerido)
 Dictante Titular de Cursos Co - dictante de Cursos Conferencista Internacional Conferencista Nacional Sin participación docente

 

 

Una vez revisados los antecedentes, nos contactaremos contigo vía correo electrónico!